氏名

氏名 ふりがな

誕生日

-- 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

Eメール(ＰＣ)

Eメール(モバイル)

＠ ▽キャリア選択 docomo.ne.jp ezweb.ne.jp softbank.ne.jp i.softbank.jp disney.ne.jp t.vodafone.ne.jp d.vodafone.ne.jp h.vodafone.ne.jp c.vodafone.ne.jp k.vodafone.ne.jp r.vodafone.ne.jp n.vodafone.ne.jp s.vodafone.ne.jp q.vodafone.ne.jp pdx.ne.jp di.pdx.ne.jp dj.pdx.ne.jp dk.pdx.ne.jp ※ドメイン指定受信の場合：「tworings.co.jp」をご指定ください。

携帯電話番号

※半角 (例) 090-0000-0000

住所・都道府県

▽お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所・市区町村

住所・丁目番地

性別

男性  女性

結婚経験	▽お選びください 初婚（未婚） 結婚経験あり（子供なし） 結婚経験あり（子供あり）

第一ご来社 希望日時

-- 2012 2013 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 19.30 20.00 20.30 頃

第二ご来社 希望日時

-- 2012 2013 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 19.30 20.00 20.30 頃

ご希望のお支払い方法

▽お選びください 現金払い 銀行お振込

学歴	▽お選びください 高校・専門卒 短大卒 大学卒 大学院卒

身長	▽お選びください 150cm以下 150-154cm 155-159cm 160-164cm 165-169cm 170-174cm 175-179cm 180-184cm 185-189cm 190cm以上

血液型	▽お選びください A型 B型 AB型 O型

年収	▽お選びください 600万円以下 600-700 701-800 801-900 901-1000 1000-1500 1500-2000 2001万円以上

ご職業	▽お選びください 経営者・役員・自営業 医者・弁護士 会計士・税理士 司法書士・社労士 建築士・デザイナー 上場企業勤務 一般企業勤務 外資系企業勤務 国家公務員・財団法人 教員・教師・講師 モデル 受付・秘書 客室乗務員 保育士・看護士 美容関連 プロスポーツ選手 マスコミ・芸能関連 その他

趣味	ドライブ 旅行 エステ・美容 読書 映画・音楽鑑賞 食べ歩き・料理 スポーツ全般 ゲーム

弊社をお知りに なったきっかけ

パーティー会場 新聞 雑誌 知人・友人 ネット 他サイト Yahoo!検索 Google検索 Excite検索 MSN検索

月のパーティー 参加回数

1回 2回〜4回 5回以上 2ヶ月に1回程度

ご希望の結婚 時期について

すぐにでも 1年以内 2年以内 3年以内

確認事項	注意事項　　個人情報保護方針を見る

▼お相手の希望条件もご記入下さい▼

お相手の年齢

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 歳〜 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 歳まで

お相手の身長

こだわらない▼ 150cm以下 150-154cm 155-159cm 160-164cm 165-169cm 170-174cm 175-179cm 180-184cm 185-189cm 190cm以上

お相手の体型

こだわらない▼ 痩せ型 普通 ぽっちゃり がっちり

お相手の性格

こだわらない▼ 明るい おとなしい やさしい おもしろい まじめ 負けず嫌い 素直 おだやか 天然

お相手の続柄

こだわらない▼ 長男 次男 長女 次女 末っ子 一人っ子 その他

お相手の最終学歴

こだわらない▼ 高校・専門卒 短大卒 大学卒 大学院卒

希望業種	こだわらない▼ 経営者・役員・自営業 医者・弁護士 会計士・税理士 司法書士・社労士 建築士・デザイナー 上場企業勤務 一般企業勤務 外資系企業勤務 国家公務員・財団法人 教員・教師・講師 モデル 受付・秘書 客室乗務員 保育士・看護士 美容関連 プロスポーツ選手 マスコミ・芸能関連 その他

年収	こだわらない▼ 600万円以下 600-700 701-800 801-900 901-1000 1000-1500 1500-2000 2001万円以上

転勤	こだわらない▼ あっても可 なしがよい

お相手の休日

こだわらない▼ 土日 平日1日＋土日どちらか 平日2日 週休1日

お相手結婚歴

こだわらない▼ 初婚（未婚） 結婚経験あり（子供なし） 結婚経験あり（子供あり）

お相手の飲酒

こだわらない▼ 飲まない 時々飲む よく飲む

お相手の喫煙

こだわらない▼ 吸う 吸わない

車	こだわらない▼ 持っている 持っていない

その他 お相手へのご要望・条件などございましたらご記入下さい